Eine App für Patienten von Patienten gemacht - Adhärenz-Modul

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Messmethoden der medikamentösen Therapietreue

Bei der Entwicklung des Adhärenz-Moduls, wurde zum Erlangen und zur Festlegung der dafür erforderlichen Funktionen, eine ausführliche Literaturrecherche durchgeführt. In einem Scoping Review wurde zuerst die vorhandene Begriffsvielfalt zu zum Thema Therapietreue ermittelt. Dafür wurde auf die Datenbank iAdhärenz zurückgegriffen. Die iAdherence Datenbank ist ein Repository, die alle von Fachleuten begutachteten Arbeiten enthält. Diese Datenbank wird monatlich aktualisiert, indem unter Verwendung eines systematischen Ansatzes Firmenunterlagen, und in den gängigsten medizinischen Datenbanken z.B. MEDLINE nach neuen Publikationen und Studien zum Thema Adherence gesucht wird. Darin enthalten sind Studien, bei denen die Einnahme von Medikamenten elektronisch erfasst wurden. In dieser sind über 1.300 begutachtete Studien und Publikationen über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren (1979 bis heute) enthalten. Mit diesem Scoping Review konnte nicht nur eine Orientierung über die Begriffsvielfalt herausgearbeitet werden, sondern auch die Frage geklärt werden, Welche Methoden werden bei der Messunf der medikamentösen Adhärenz angewendetet.Von den über 1.300 Studien und Publikationen wurde dann ein Score der am häufigsten zum Einsatz kommeneden Methoden zur Messunf der Therapietreue gebildet. Der Schwerpunkt der in diesen Studien und Publikationen erwähnten Messmethoden bezieht sich auf den Vergleich der Methode "Medikation-Event-Monitoring-System" (MEM -System) mit den verschiedenen anderen Methoden wie Self-Report, Pill-Count Methode, Pharma-Refill Methode.Einnahmeprotokoll Layout

Die Messung der Adhärenz einer medikamentösen Behandlung, kann sowohl über objektive als auch über subjektive Verfahren gemessen werden.Grob unterschieden werden kann zwischen direkten Methoden und indirekten Methoden. Letztere umfassen Einschätzungendurch Angehörige, Ärzte, Tagebücher, Pateinteninterviews oder Fragebögen, Medikamententagebücher, klinische ergebnisse, Tablettenzählmethode und /oder elektronische Überwachung. Die Auswertung einer Vielzahl an Srudien und Publikationen aus der IAdhärenzdatenbank hat ergeben, dass es keinen Goldstandard für die Messung der Therapietreue gibt. Es lässt sich lediglich ein Ranking der am meisten angewendeten Methoden feststellen. Bei diesem Ranking liegen die Indirekten Methoden, wie zuvor erwähnt, an vorderster Stelle.

Auf das ermittelte Ranking wurde bei der Entwicklung der Messung  der Therapietreue zurückgegriffen. und die Methoden des "Medikations- Event-Monitoring-System", der Self-Report, die Pill-Count-Methode sowie die Pharma-Refill Methode für die Integration in das Adhärenz-Modul der App ausgewählt. Die gewählten Methoden sind somit die Grundlage des Adhärenz-Moduls und wurden automatisiert in die App integriert. Das Medikamententagebuch bzw. das Medikamenteneinnahmeprotokoll ist die einzige Anwendung mit der der Patient bzw. die Patientin konfrontiert wird.

Ergebnisse der Adhärenzmessung

Das Adhärenzmodul bietet bei der Erfassung der Therapietreu eine Besonderheit, die so in keiner Medical-App vorhanden ist. Die Ermittlung der Adhärenz erfolgt granular auf Medikamentenebene. Hier spielen der Medikamenten-Erfassungsdialog und die Verordnungsdokumentation Hand in Hand. Denn die Protokollierung einer Medikamenteneinnahme kann nur vei einer aktivierten Verordnung erfolgen.

Verordnungsdokumentation

Diese Konzeption ermöglicht es, die Messung der Adhärenz exakt einem Rezept zuzuordnen. Mit der Aktivierung einer Verordnung wird automatisch ein Datums- und Zeitstempel genriert und der aktivierten Verordnung zugewiesen. Auf Basis dieses Datums- und Zeitstempel korrespondiert das Adhärenz-Modul mit dem Einnahmeprotokoll und ermittelt den Verbrauch des entsprechenden Medikaments.
 
Aus der Medikamentendatenbank werden die für jedes Medikament relevanten Informationen, wie Wirkstoff, Stärke, Handelsname und Hersteller zugewiesen. Der wichtigste Parameter für die Adhärenzmessunf ist aber die Packungsgröße, also ob die verschriebene Medikamentenverpackung 30, 120 oder 180 Tabletten/Kapseln enthält. Ausgehend vom Aktivierungszeitpunkt wird dann jede Medikamenteneinnahme dieser Verordnung zugewiesen und in einem Statusdialog dem Patienten bzw. der Patientin präsentiert.
 
Adhärenz Grafik
 
Im Statusdialog werden acu die Tabletten/Kapseln erfasst, die vom Patienten verworfen wurden. Die Anzahl der Tablette/Kapsel die „verworfen“ werden, müssen im Statusdialog manuelle gepflegt werden, da diese aus verschiedensten Gründen unbrauchbar werden können, nicht automatisiert erfasst werden. Die Erhöhung bzw. Reduzierung dieses Attributs wirkt sich direkt auf die Werte der Attribute „Verbrauch“ und „Verfügbar“ aus, die dann entsprechend angepasst werden.
 
Auf Basis des Dosierschemas des jeweiligen Medikaments im Medikationsplan errechnet das Reminder-System permanent die noch verbleibenden Tage, bis das Medikament aufgebraucht ist. Diese Zeitspanne wird im Statusdialog graphisch angezeigt, so dass der Patient bzw. die Patientin sich auch visuell am Verbrauch des Medikaments orientieren kann. Der verbleibende Zeitraum, bis vom behandelten Arzt eine neues Rezept geordert werden sollte, wird in der Grafik in der Mitte in Klarschrift angezeigt. Der verbleibende Zeitraum wird nicht nur in Klarschrift in der Grafik agezeigt, sondern auchdurch den farblich grau markierten Bereich innerhalb der Grafik. Der Statusdialog kann nur bei einer aktivierten Verordnung aufgerufen werden. Er gibt nicht nur an, wieviele Tabletten/Kapseln noch verfügbar sind, sondern auch wieviele Tage die aktuelle Medikamentenverpackung noch reicht.
 
Die rezeptbezogenen Erfassung der Adärenz ist aber nicht die einzige auswertung die im Adhärenz-Modul für den Patienten bzw. die Patientin generiert wird. Es wird auch eine Gesamtauswertung für das Medikament erzeugt. Unter Gesamtauswertung ist in diesem Kontext die in der entsprechenden Medikationszeile des bundeseinheitlichen Medikationsplanes aufgeführte Medikament gemeint. Beide Auswertungen werden überdie Faktenbox aktivert.Die nachfolgende gezeigte Grafik hat einen dynamischen Charakter. Darunter ist zu verstehen, dass die Anzahl der Balken in der Grafik ereignisbezogen sind und in Abhängigkeit der ermittelten Parameter dargestellt werden. Der Bezug der Werte für die genannten Parameter erfolgt hauptsächlich über das Einnahmeprotokoll. Parameter, die über das Einnahmeprotokoll nicht ermittelt werden können, wie z. B. die Anzahl der Tabletten/Kapseln die verworfen wurden, werden über den Statusdialog bezogen. Bezugsgröße für die Ermittlung der Werte für die zur Adhärenzmessung relevanten Parameter, ist das Dosierschema, dass zu jedem Medikament in der entsprechenden Zeile zum Medikament angegeben ist.
 
  • Die Verordnung von Rezepten ist in der Praxis nicht einheitlich. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass die Kostenträger (Krankenkassen) mit den Pharmaherstellern individuelle Verträge haben, die für bestimmte Medikamente Rabatte vorsehen. Das hat zur Folge, dass nicht sichergestellt werden kann, dass ein verordnetes Rezept vom gleichen Hersteller (z.B. Generika anstatt Original) in der Apotheke ausgehändigt wird. Weiter gib es, abhängig vom Medikament, mehrere Originalhersteller mit identischen Daten in Bezug auf Wirkstoff, Stärke und Form.

    Auch kann nicht sichergestellt werden, dass jedes Mal, von ein und demselben Medikament die Gleiche Packungsgröße in der Apotheke ausgehändigt wird. All die genannten Aspekte wirken sich somit auf die PZN-Nummer aus. Denn jede Medikamentenverpackung hat bis auf den Produktcode eindeutige Sicherheitsmerkmale die der jeweiligen Verordnung zugewiesen werden muss. Dies unabhängig davon, ob der Wirkstoff, die Packungsgröße, und die Stärke identisch sind.
 
Aus dem zuvor Gesagten ergibt sich, dass nicht die PZN-Nummer die führende Größe bei der Erfassung der  Therapietreue zu einem Medikament ist,sondern der Wirkstoff, der in der ersten Spalte der Medikationszeile des bundeseinheitlichen Medikationsopalnes aufgeführt wird. Dadurch ist es möglich, unabhängig vom Hersteller, Packungsgröße und PZN-Nummer, alle eingenommenen Tabletten/Kapseln mit dem gleichen Wirkstoff in der Gesamt auswerung zu berücksichtigen.
 Adhärenz Gesamtauswertung

Auf Basis dieser Gesamtauswertung können nun die Adhärenz-Parameter Taking-Adhärenz, Timing Adhärenz, Dosing-Adhärenz und die Drug-Holidays berechnet werden.Die Taking-Adhärenz gibt an, welcher Anteil an verordneten Dosen eines Medikaments eingenommen wurden. Basis hierfür ist das Medikamenten-Einnahmeprotokoll.

Bei der Taking-Adhärenz wird nicht unterschieden, ob die Einnahme des Medikaments innerhalb der im Dosierschema vorgegebenen Zeitfensters (morgens, mittags, abends und zur Nacht) eingenommen wurden oder ob die Einnahme der Medikamente außerhalb der vorgegebenen Zeitfenster erfolgte. In der Summe ergibt diese die tatsächliche Einnahme des Medikaments lt. Dosierschema.

Bei der Dosing-Adhärenz werden die Tage in Prozent angegeben, an denen der Patient bzw. die Patientin das Arzneimittel, wie im Dosierschema der entsprechenden Medikationszeile angegeben, eingenommen hat.

  • Mit der ,,Dosing Adherence” verfügt das Monitoring über einen primären Zielparameter zurMessung der Adhärenz. Mit diesem Parameter wird die Einnahme eines Medikaments als Prozentsatz an Tagen definiert. Er spiegelt demnach die Regelmäßigkeit der täglichen Medikamenteneinnahmen wieder. Auch hier stellt die Halbwertszeit eines Wirkstoffes einen wesentlichen Faktor dar. Deshalb ist die regelmäßige Einnahme eine Voraussetzung für den Therapieerfolg.

  • Dieser Parameter hat einen positiven Einfluss auf das Therapieergebnis und damit auf die Lebensqualität, die Mortalität und Morbitität der Patienten. Die Auswahl dieses Zielparameters erfolgte vor allem aus dem Grund, da mit ihm die Adhärenz objektiv messbar ist und einen wichtigen Bestandteil der Pharmazeutischen Betreuung darstellt.

Durch Berücksichtigung des Faktors Zeit kann beispielsweise ermittelt werden, welcher prozentuale Anteil an Dosen eines Medikaments innerhalb eines vorgegebenen Zeitintervalls eingenommen werden. Diese bezeichnet man als ,,Timing Adhärenz”. Grundlage für die Ermittlung der Timing-Adhärenz sind die in der entsprechenden Medikationszeile des Medikaments angegebenen Zeitfenster (morgens, mittags, abends bzw. zur Nacht) Diese Zeitfenster sind im Profil des Patienten bzw. der Patientin konfigurierbar und können somit den Lebensumständen sowie den Vorgaben des behandelten Arztes bzw. Ärztin angepasst werden.

  • Es ist deshalb das Ziel der pharmazeutischen Betreuung eine möglichst hohe Timing Adherence zu erreichen. Hier ist anzumerken, dass die pünktliche Einnahme, also feste Einnahmezeiten, wichtig sind und vor allem die Einnahmezeiten mit festen Ritualen verbunden werden sollten, um ein Vergessen unwahrscheinlicher zu machen.

In der Legende der Grafik wird der Begriff „Drug Holidays“ mit „nicht eingenommen bezeichnet. Die Auswirkungen dieses Parameters beeinflusst nicht nur die „korrekte Einnahme“ des Medikaments, sondern auch die Berechnung der Resttage bis ein neues Rezept angefordert werden sollte, denn die nicht eingenommenen Tabletten des Medikaments sind ja noch vorhanden. Der Parameter hat somit direkte Auswirkungen auf die Taking Adhärenz, da ja mehr Tabletten noch vorhanden sind als bei korrekter Einnahme.

  • Drug Holidays dienen dazu, das Einnahmeverhalten der Patienten weiter zu präzisieren.

Mit dem hier zugrundeliednden Konzept ist es nun möglich, nicht nur den Verbrauch pro Verordnung zu erfassen, sondern auch den ermittelten Gesamtverbrauch des Medikaments über den zeitlichen Verlauf. Da im Verlauf einer Langzeittherapie einer chronischen Krankheit (z.B. Blutdruck) nicht immer das Originalmedikament verordnet wird, sondern auch Generika, kann der Gesamtverbrauch präzise auf Originalmedikament oder Generika aufgeteilt werden. Dieser Aspekt wird auch grafisch berücksichtigt. Somit lassen sich auch mit Datum und Uhrzeit Rückschlüsse auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen bei einem Wechsel des Medikaments ziehen.